Formularz weryfikacji tożsamości (AML) klienta
przez Instytucję Obowiązaną: HRK SPÓŁKA AKCYJNA

Wczytano dane zapisane 13-12-2025 19:52:30

Dane osoby kontaktowej - nie podlegają weryfikacji
Nazwisko i Imię
Nazwa firmy
Telefon
Email
NIP
Forma prawna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
Masz problem z wypełnieniem ankiety?
Jeśli nie wiesz jak wypełnić ankietę lub masz dodatkowe pytania, jesteśmy do Twojej dyspozycji.
Pytanie możesz zadać odpowiadając na maila, w którym otrzymałeś link do ankiety
lub dzwoniąc na naszą infolinię: +48 585 636 766
Ankieta Identyfikacji Tożsamości Klienta - OSOBA PRAWNA      Pobierz PDF
nazwa firmy
forma prawna firmy
adres siedziby lub adres prowadzenia działalności
NIP lub w przypadku braku państwo rejestracji, numer rejestru handlowego i data rejestracji
imię i nazwisko osoby reprezentującej
pesel osoby reprezentującej
miejsce urodzenia gdy nie nadano numeru PESEL
Czemu pytamy o wszystkich reprezentantów?
Zgodnie z zapisami ustawy AML, Instytucja Obowiązana, zobowiązana jest do ustalenia danych wszystkich reprezentantów podmiotu klienta.
Ankieta Identyfikacji Tożsamości Klienta - OSOBA REPREZENTUJĄCA KLIENTA      Pobierz PDF
OSOBA REPREZENTUJĄCA KLIENTA     usuń reprezentanta
imię i nazwisko
stanowisko
obywatelstwo
PESEL
data urodzenia gdy nie nadano numeru PESEL
OSOBA REPREZENTUJĄCA KLIENTA Nr 1
imię i nazwisko
stanowisko
obywatelstwo
PESEL
data urodzenia gdy nie nadano numeru PESEL

dodaj reprezentanta
Dane o Beneficjentach Rzeczywistych w rejestrach      Pobierz PDF
Oświadczam, że firma, którą reprezentuję / deklarację o Beneficjentach Rzeczywistych w Centralnym Rejestrze Beneficjentów Rzeczywistych (crbr.podatki.gov.pl/adcrbr/)
Beneficjent Rzeczywisty usuń beneficjenta
imię i nazwisko
obywatelstwo
PESEL
data urodzenia gdy nie nadano numeru PESEL
adres zamieszkania
udziały/uprawnienia
poziom udziałów/akcji (w %)/zakres uprawnień
numer telefonu
adres e-mail

Podaj wszystkich Beneficjentów Rzeczywistych zgodnie ze stanem aktualnym, niezależnie od tego czy wprowadziłeś ich do bazy CRBR.
Aby dodać beneficjenta w Ankiecie kliknij "dodaj beneficjenta".
Dane Beneficjentów Rzeczywistych
dodaj beneficjenta
Notowanie na giełdach Unii Europejskiej
Nazwa giełdy
Kod ISIN podmiotu
** Beneficjent rzeczywisty to osoba fizyczna lub osoby fizyczne sprawujące bezpośrednio lub pośrednio kontrolę nad firmą poprzez posiadane uprawnienia, które wynikają z okoliczności prawnych lub faktycznych, umożliwiające wywieranie decydującego wpływu na czynności lub działania podejmowane przez firmę, lub osoba fizyczna lub osoby fizyczne, w imieniu których są nawiązywane stosunki gospodarcze lub przeprowadzana jest transakcja okazjonalna.
Należy wskazać osoby fizyczne, które w sposób bezpośredni lub pośredni (np. poprzez posiadanie udziałów w spółce matce) kontrolują powyżej 25% udziałów/akcji/głosów lub posiadają uprawnienia przysługujące jednostce dominującej w rozumieniu przepisów o rachunkowości.
Należy wskazać osoby fizyczne zajmujące wyższe stanowiska kierownicze (jeśli powołano zarząd, należy wskazać wszystkich członków zarządu)
W przypadku gdy klient będący osobą fizyczną, która prowadzi działalność gospodarczą a wobec którego nie stwierdzono przesłanek lub okoliczności, które mogłyby wskazywać na fakt sprawowania kontroli nad innymi przez osobę fizyczną albo osobami prawnymi należy w tym przypadku przyjąć fakt, iż taki klient będzie jednocześnie beneficjentem rzeczywistym.
Oświadczenie o zajmowaniu eksponowanych stanowisk politycznych (PEP)      Pobierz PDF
Niniejszym oświadczam, iż zostały mi przedstawione definicje:
  • osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne (art. 2 ust. 2 pkt 11 AML),
  • osób znanych jako bliscy współpracownicy osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne (art. 2 ust. 2 pkt 12 AML),
  • członków rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne (art. 2 ust. 2 pkt 3 AML).
Pod pojęciem osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne rozumie się, wyłączając grup stanowisk średniego i niższego szczebla, osoby zajmujące znaczące stanowiska publiczne lub pełniące znaczące funkcje publiczne, w tym:
  • szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów oraz sekretarzy stanu,
  • członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych,
  • członków organów zarządzających partii politycznych,
  • członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych,
  • członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych,
  • ambasadorów, chargés d’affaires oraz wyższych oficerów sił zbrojnych,
  • członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych,
  • dyrektorów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach,
  • dyrektorów generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych oraz dyrektorów generalnych urzędów wojewódzkich,
  • inne osoby zajmujące stanowiska publiczne lub pełniące funkcje publiczne w organach państwa lub centralnych organach administracji rządowej;
Pod pojęciem członek rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne rozumie się:
  • małżonka lub osobę pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne,
  • dziecko osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i jego małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu,
  • rodziców osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne;
Pod pojęciem osoby znanej jako bliscy współpracownicy osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne rozumie się:
  • osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą,
  • osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne
Szczegółowa lista stanowisk określanych jako PEP znajduje się na stronie:
https://app.gorodo.pl/api/lista-stanowisk-pep
Oświadczam, że na podstawie powyższych definicji:
osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne.
członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne.
bliskim współpracownikiem osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne.

Oświadczenia przyjmowane jest przez HRK SPÓŁKA AKCYJNA jako instytucję obowiązaną, zgodnie z wymogami ustawy z 1.3.2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu, która ma obowiązek dokonać identyfikacji Klienta oraz podejmować uzasadnione czynności w celu weryfikacji jego tożsamości oraz ustalenia struktury własności i kontroli

Twoje oświadczenie zostanie wysłane do Koordynatora AML w HRK SPÓŁKA AKCYJNA
Kto powinien podpisać wypełnioną ankietę?
Jeśli nie poprosiliśmy Cię o więcej podpisów, to wypełnioną ankietę wystarczy, że podpisze jedna z osób upoważnionych do reprezentacji. Na tym etapie nie potrzebujemy podpisów wszystkich reprezentantów.
Ankieta nie jest zobowiązaniem a deklaracją zatem nie obawiaj się, nie zaciągasz żadnych zobowiązań.

Zobacz jak podpisać dokument za pomocą ePUAP


Klauzula informacyjna RODO